Информация для специалистов

Медицинская помощь оказывается и организуется согласно ч. 2. ст. 37 Закона об охране здоровья

Стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Они разрабатываются согласно номенклатуре медицинских услуг, в которой учтены усреднённые показатели частоты предоставления и кратности применения:

• медицинских услуг
• зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов с указанием средних доз согласно их инструкциям
• медицинских изделий, имплантируемых в организм человека
• компонентов крови
• видов лечебного питания, в том числе специализированных продуктов
• иного с учётом особенностей заболеваний или состояний

Врачебная комиссия может назначить лекарство, медицинское изделие или продукт лечебного питания не из этих стандартов, если у пациента индивидуальная непереносимость или по другим жизненным показаниям

ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ И ХРАНЕНИЯ БИОМАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БИОПСИЙНОГО/ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА (женской и мужской половой системы, органов желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мягких тканей, кроветворной, лимфоидной ткани)

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Биопсийный материал для гистологического исследования следует брать из патологически измененного очага ориентированно: из центра и на границе с неизмененными тканями. 2. Биопсию необходимо брать острым инструментом, избегая разминания биоптата или его сдавливание, т.к. это ведет к возникновению артефактов. 3. Иссеченный фрагмент ткани должен быть по возможности небольшого размера, плоской формы (не толще 3-5 мм), что обеспечивает его равномерную фиксацию. 4. После забора материала (биопсии) его необходимо сразу же поместить в емкость с фиксатором – 10% нейтральным формалином. Соотношение объема взятого материала и объема фиксатора 1:10. Емкость должна быть плотно закрыта, для предотвращения испарения формалина и высыхания биоматериала. 5. Категорически запрещается делить операционный или биопсийный материал на части и отправлять в разные патогистологические лаборатории, так как изменения, характерные для данного патологического процесса могут оказаться только в одной части объекта, что ведет к разным результатам исследования. 6. Материал доставляется в патологоанатомическое отделение с соответствующей маркировкой на посуде и направлением на патогистологическое исследование. 7. Направление на патогистологическое исследование заполняется в двух экземплярах под копирку и подписывается лечащим врачом или врачом, взявшим материал для исследования. 8. В направлении на патогистологическое исследование (образец бланка прилагается) четко заполняются все графы. Бланк разборчиво подписывает лечащий врач или врач, взявший материал для

МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ И ПОДГОТОВКИ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

1. Шейка матки. Прицельная биопсия представляет собой электроиссечение соответствующего участка шейки матки при помощи петли или небольшого наконечника. После иссечения определенного участка, при необходимости, осуществляется гемостаз шариковым электродом. Круговая диатермобиопсия включает коническое круговое иссечение шейки матки на глубину 1-1,5 см по ходу канала при прохождении разреза в эктоцервиксе в пределах непораженного эпителия, а также гемостаз и коагуляцию нижнего отдела шеечного канала. Иссечение производится при помощи специального наконечника. Диатермоконизация является хирургической операцией большего объема и обеспечивает более полноценное и информативное получение материала для гистологического исследования. Иссечение ткани начинается на 9 часах, при этом следует приблизить стержень конизатора к правому краю канала, затем по мере иссечения передней полуокружности шейки матки стержень смещается к левому краю канала. Во время проведения разреза по задней полуокружности шейки матки осевой стержень конизатора должен смещаться вновь от левого края шейки матки к правому. Таким образом, удается глубже иссечь слизистую боковых отделов канала. 1 2. Полость матки. Важное значение для правильной микроскопической диагностики состояния эндометрия имеет соблюдение ряда условий при заборе материала. Первым условием является правильное определение времени, которое наиболее благоприятно для производства выскабливания: а) при стерильности с подозрением на недостаточность функции желтого тела или ановуляторный цикл – соскоб берется за 2-3 дня до менструации; б) при менорагии, когда подозревается замедленное отторжение слизистой эндометрия; в зависимос от длительности кровотечения соскоб берется на 5-10 день после начала менструации; в) при дисфункциональных маточных кровотечениях типа метрорагий соскоб следует брать сразу после начала кровотечения. Вторым условием является технически правильное проведение выскабливания полости матки, целью которого является получение по возможности крупных нераздробленных полосок слизистой матки. Это достигается тем, что после проведения кюретки по стенке матки она должна быть каждый раз выведена из цервикального канала, а полученная при этом ткань слизистая осторожно складывается в марлю. Оценка морфо-функционального состояния эндометрия производится по материалам полученным при полном диагностическом выскабливании матки, штриховым соскобам и аспирационной биопсии. 3. Полное диагностическое выскабливание. Производится после расширения цервикального канала до 10 номера расширителя Гегара. Обычно выскабливание проводится раздельно : сначала – цервикального канала, а затем полости матки. Материал помещается в фиксирующую жидкость в две отдельные банки, с пометкой откуда он взят. При наличии кровотечения, особенно у женщин, находящихся в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскабливать маленькой кюреткой трубные углы матки, помня, что именно в этих участках могут локализоваться полипозные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто встречаются участки малигнизации. Если при выскабливании из матки удалено большое количество ткани то необходимо отправить в лабораторию весь материал. Целиком, а не часть его. Цуги или так называемые штриховые соскобы берутся в тех случаях, когда надо определить реакцию слизистой оболочки матки в ответ на секрецию гормонов яичниками, для контроля результатов гормонотерапии, при выяснении причин стерильности женщины. Для получения цугов пользуются маленькой кюреткой без предварительного расширения цервикального канала. При взятии цуги необходимо провести кюретку до самого дна матки, чтобы в полоску штрихового соскоба попала слизистая сверху до низу, т. е. выстилающая все отделы матки. Для получения правильного ответа гистолога по цугу, как правило, достаточно иметь 1-2 полоски эндометрия. Методику цугов ни в коем случае не следует применять при наличии маточных кровотечений, так как в таких случаях необходимо иметь для исследования эндометрия с поверхности всех стенок матки. 4. Аспирационная биопсия. Получение кусочков ткани эндометрия путем отсоса из полости матки, может быть применен при массовых профилактических осмотрах женщин в целях выявления предопухолевых состояний и рака эндометрия в «группах повышенного риска». Вместе с тем отрицательные результаты аспирационной биопсии не позволяют с уверенностью отвергнуть начальные формы бессимптомно протекающего рака. При подозрении на рак тела матки наиболее надежным и единственно показанным диагностическим методом остается полное выскабливание матки. 5. Биопсия яичка. Производится при диагностике мужского бесплодия по соответствующим клиническим показаниям. Операция открытой биопсии производится в амбулаторных условиях или в стационаре под местной анестезией. Производится разрез всех слоев мошонки. Вскрывается вагинальный листок брюшины, через который из брюшной полости извлекается яичко. По центру, относительно полюсов органа, по передней поверхности производится надрез белочной оболочки. Лезвием безопасной бритвы иссекается кусочек ткани яичка 1х2 мм, который немедленно помещается во флакон с фиксатором.

 ПОЛУЧЕНИЕ И ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Материалом для исследования служат биоптаты слизистой различных отделов слизистой (нижней губы, языка, миндалин и т.п.) при наличии очаговых патологических процессов (папилломатозных образований, длительно незаживающих язвенных дефектов). Биоптаты десны следует брать из области фронтальных или многокорневых зубов, не осложненных хроническим гранулематозным или гранулирующими перидонтитом. Эндоскопическое исследование, как правило, сопровождается взятием биопсии слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. При колоноскопии для исследования берется материал из различных отделов слизистой толстой кишки. Обязательным являются макроскопическая характеристика процесса, четкое топографическое обозначение места и количества иссеченных кусочков, их маркировка. Предпочтение следует отдавать прицельной биопсии. Необходимо иссечение достаточного количества кусочков слизистой из различных отделов исследуемого органа (3-5). Единичная биопсия (особенно при подозрении на малигнизацию) может быть не столько полезной, сколько вредной для больного. Для морфологического анализа особое значение имеет ранняя (немедленная после изъятия !) и правильная фиксация, исключающая сморщивание и возникновение артефактов, имитирующих «дистрофию», «дисплазию», «эрозию» и др. При исследовании полипозных образований необходимо брать материала не только из поверхностных отделов полипа, но и также из его основания.

ПОЛУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

1. Слепая чрезкожная биопсия. Производится иглой Менгини. Прокол печени производят в IХ или Х межреберье между передней и средней подмышечной линией, в месте наибольшей печеночной тупости. После проведения анестезии иглу проводят сначала внутрикожно, затем проводят вглубь и анестезируют плевру и капсулу печени. Через 1-3 минуты стилетом прокалывают кожу на глубину 2-4 мм. Затем через намеченное место прокола водят иглу в межреберье перпендикулярно к подвижности ребра. Иглу соединяют с 10 мм шприцем, содержащим 5 мл раствора хлдорида натрия. Достигнув капсулы, выпускают 2 мл содержимого шприца, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой клетчатки. После этого поршень отводят для получения аспирации. Иглу вводят в паренхиму печени независимо от фазы дыхания и быстро вынимают. Во время всей манипуляции направление иглы не меняется. 2. Прицельная биопсия печени. Очаг поражения распознают с помощью визуализационных методов – УЗИ, КТ, ангиографии – и пунктируют ее иглой. С помощь. Прицельной биопсии чаще удается получить более высокий процент положительных результатов, чем при слепой чрезкожной биопсии (точность соответствует 95 и 81%). Использование тонкой иглы (0,7 мм) повышает безопасность биопсии. ЕЕ применение особенно показано для диагностипи очаговых поражений печени, хотя она не всегда информативна. Биопсия тонкой иглой неприменима для диагностики диффузных поражений печени, в частности хронического гепатита. 3. Трансвенозная биопсия печени. Специальную иглу помещают в катетер, который проводят через яремную вену. Затем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стенку печеночной вены. Данная техника биопсии печени показана при нарушениях свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени, а также при печеночной недостаточности для определения прогноза. 4. Краевая операционная биопсия. Представляет наиболее репрезентатив-ный материал для морфологической диагностики. Применяется при циррозах печени и объемных образованиях, при подозрении на механическую желтуху. В поверхностно иссеченных кусочках печени интерпретацию данных микроскопии затрудняют субкапсулярный перипортальный фиброз. Поэтому следует иссекать ткань при операционной биопсии на глубину не менее чем на 1 см.

ПОЛУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Показаниями для взятия биопсии при бронхоскопическом исследовании являются опухолевые разрастания в просвете бронха, опухолевая инфильтрация стенки бронха, отсутствие смещения слизистой в устье сегментарного или субсегментарного бронхов (синдром «мертвого устья»), регидность стенки бронха, респираторная неподвижность бронха, локальная гиперемия в ограниченной зоне, конвергенция складок, повышенная кровоточивость, рыхлость слизистой оболочки, перибронхиальный стеноз бронха. Щипцевая биопсия является способом получения наиболее информативного материала для гистологического исследования. При этом производится откусывание кусочка слизистой оболочки или опухолевидного образования стенки бронха. При этом мазок отпечаток с биопсированного фрагмента ткани отправляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке – на гистологическое исследование. Биопсия выполняется с двукратным забором материала. Трансторакальная пункционная биопсия производится в рентгенкабинете, оснащенным аппратом с усилителем рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных образований легких. Выполняется по правилам плевральной пункции. Под визуальным рентгенотелевизионным контролем после местной анестезией длинная тонкая игла с мандреном проводится до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекается, после чего производится аспирация материала. После извлечения из иглы тканевой материал помещается в фиксатор. Тотальная биопсия плевры, легочной ткани, отдельных групп медиастинальных лимфатических узлов производится в стационаре под наркозом при торакоскопии и медиастиноскопии, сравнимых по технической сложности с хирургическим вмешательством.

ПОЛУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И СУСТАВОВ

При взятии биопсии кожи производят из места визуального ее изменения (эритема, узелок, на границе очага уплотнения, вблизи участка некроза). При этом иссекают кусочек длиной 1-1,5 см, толщиной 0,3- 0,5 см. Место забора биоптатов мышцы определяется клиническими проявлениями поражения скелетной мускулатуры в виде миалгий, поли-нейромиозита, неврита, амиатрофии. Кусочек ткани должен быть не менее 1х0,7х0,7 см. Возможность гистологического подтверждения клинческого диагноза значительно увеличивается при одновременной биопсии кожи, подкожной клетчатки и мышцы. Пункционная биопсия синовиальной оболочки (обычно исследуется коленный сустав) берется тонкой иглой-троакаром, который вводится в полость сустава через мягки ткани в Bursa supralateralis на уровне верхнего края надколенника с наружной стороны коленного сустава. Следует учитывать то обстоятельство, что в связи с очаговым характером поражения синовиальной оболочки в части случаев возможны неинформативные биопсии. В ряде случаев вместо синовиальной оболочки получают кусочки соединительной ткани и жировой клетчатки.

ПОЛУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Трепанобиопсия подвздошной кости или грудины. Костный мозг для гистологического исследования получают путем трепанобиопсии подвздошной кости специальной иглой сконструированной Л.М. Мачульским и усовершенствованной М.Г.Абрамовым. Преимуществом трепанобиопсии является сохранение костных структур, что особенно важно при диагностике заболеваний системы крови, протекающих с поражением костной ткани. Аспирированный при пункции костный мозг выливается из шприца на предметное стекло, лежащее на дне неглубокой плоской чашки. При наклоне жидкая часть аспирата стекает, остающиеся крупинки костного мозга собирают месте при помощи изогнутой иглы (зубоврачебного зонда) и путем проведения по стеклу окончательно освобождаются от жидкой части пунктата. Подведя образовавшийся компактный комочек к краю предметного стекла резким движением отделяют его от последнего и переносят в фиксирующую жидкость.